[ 俞強(qiáng) ]——(2013-1-16) / 已閱41670次
其次，契約的相對(duì)性決定其保護(hù)范圍一般僅限定于合同當(dāng)事人。醫(yī)療損害造成患者死亡情形下，依據(jù)契約相對(duì)性則患者家屬不能追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，因此適用契約法患者家屬則無(wú)請(qǐng)求權(quán)，造成明顯不公平。
再次，契約責(zé)任不包括精神損害賠償，對(duì)受害人的救濟(jì)有限。“因?yàn)榫駬p害是合同當(dāng)事人在訂立合同時(shí)難以預(yù)見(jiàn)的，同時(shí)這種損害又難以通過(guò)金錢(qián)加以確定，因此，受害人不能基于合同之訴獲得賠償，但受害人在責(zé)任競(jìng)合的情況下，為了獲得精神損害賠償，完全可以基于侵權(quán)行為提起訴訟，而不必提起違約之訴。假如合同責(zé)任也可以對(duì)精神損害做出賠償，就使得責(zé)任競(jìng)合失去了存在的意義”。基于違約責(zé)任不包括精神損害賠償，而侵權(quán)責(zé)任包括精神損害賠償，故適用侵權(quán)法更能保護(hù)患者的權(quán)益。
三 、患者的知情同意權(quán)——以醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)為視角
患者的知情同意權(quán)必須在得到醫(yī)師充分說(shuō)明與病情有關(guān)信息的基礎(chǔ)上才能行使，因此醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)構(gòu)成知情同意權(quán)的前提。一般說(shuō)來(lái)，法律規(guī)定說(shuō)明義務(wù)，是為了平衡信息的嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)以保障信息弱勢(shì)方的權(quán)益。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)除維持公平功能外，還具有更深層次的意義，即保障患者的自我決定權(quán)。由此有必要對(duì)說(shuō)明義務(wù)的各個(gè)方面進(jìn)行闡述，該部分對(duì)說(shuō)明義務(wù)的闡述分為以下幾個(gè)方面：說(shuō)明義務(wù)的主體、說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象、說(shuō)明義務(wù)的形式、說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、說(shuō)明義務(wù)的免除。
(一)說(shuō)明義務(wù)的主體
所謂說(shuō)明義務(wù)的主體是指在醫(yī)療行為前、醫(yī)療行為進(jìn)行中、甚至醫(yī)療行為后負(fù)有說(shuō)明義務(wù)的人。關(guān)于說(shuō)明義務(wù)的主體《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定為醫(yī)師，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是一個(gè)組織，醫(yī)師是該組織的雇員，進(jìn)行說(shuō)明的只能是醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是違反說(shuō)明義務(wù)的責(zé)任主體，《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員負(fù)有對(duì)患者說(shuō)明的義務(wù)，因此醫(yī)師是說(shuō)明義務(wù)的主體。
醫(yī)療實(shí)踐中，常常有多個(gè)科室、多個(gè)醫(yī)師共同參與治療的情況，如在外科手術(shù)時(shí)，參與手術(shù)的除了主治醫(yī)師外，還有麻醉師、護(hù)士等。數(shù)個(gè)醫(yī)師共同治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)其在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所起的作用來(lái)確定說(shuō)明義務(wù)，起輔助作用的醫(yī)師不承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)，但如果是負(fù)責(zé)治療程序一個(gè)獨(dú)立方面，則應(yīng)承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)。所以一般情況下說(shuō)明義務(wù)的主體是主治醫(yī)師，但手術(shù)時(shí)，麻醉師和手術(shù)師應(yīng)分別就麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明，二者說(shuō)明內(nèi)容也不同。
醫(yī)療輔助人員如放射師、護(hù)理人員、麻醉師等是否可以代替醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)存有爭(zhēng)議。因主治醫(yī)師有可能真正明確知悉何者為必須說(shuō)明之事項(xiàng)，有無(wú)說(shuō)明之必要、該如何說(shuō)明等說(shuō)明義務(wù)中的重要內(nèi)容，而醫(yī)療輔助人員，只能輔助醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)，但真正必須履行說(shuō)明義務(wù)之人，只有主導(dǎo)醫(yī)療行為的醫(yī)師。就我國(guó)立法而言，按照《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員為說(shuō)明義務(wù)的主體，因此醫(yī)師及其他醫(yī)療輔助人員都可以包括在內(nèi)，但實(shí)踐中須注意的是主治醫(yī)師委托他人代為說(shuō)明，應(yīng)該由該主治醫(yī)師承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。
(二)說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象
說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象也就是告知的對(duì)象，受東西方倫理文化的影響，我國(guó)法律對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)的對(duì)象的規(guī)定與國(guó)外有所不同。在歐美知情同意理論和實(shí)踐中，受其人權(quán)文化影響，倡導(dǎo)個(gè)人本位，力爭(zhēng)個(gè)人權(quán)利，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自主決定權(quán)，除了某些例外情勢(shì)外，醫(yī)療告知義務(wù)之對(duì)象只能是患者本人。在我國(guó)，受幾千年傳統(tǒng)文化和倫理道德的影響，側(cè)重家庭的儒家文化，淡視個(gè)人主義的意識(shí)形態(tài)和為保護(hù)患者而對(duì)其保密病情的傳統(tǒng)做法為患者家屬作為告知義務(wù)的對(duì)象提供了正當(dāng)性。
總結(jié)我國(guó)歷來(lái)數(shù)次立法，說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象立法模式分為以下四種：
1、家屬和單位任選模式。立法文本為1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》第四十項(xiàng)所附“施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則”第6項(xiàng)規(guī)定，“實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行”。此種模式下患者并非是同意權(quán)的行使主體，且以手術(shù)情形為適用前提。
2、患者和家屬共享模式。立法文本為國(guó)務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授予負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施�！�。此種模式下患者和家屬并列為同意權(quán)的主體，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)知情基礎(chǔ)上的同意，適用范圍擴(kuò)展到適用手術(shù)情形以外。
3、患者和家屬任選模式。立法文本為全國(guó)人大常委會(huì)頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意”。此種模式下患者和家屬是知情同意權(quán)的任選主體，除實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療外，患者知情的內(nèi)容僅限于病情。
4、患者模式。立法文本為《 <醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>實(shí)施細(xì)則》第62條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”。首次確認(rèn)患者是知情權(quán)的主體，且知情范圍較之《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》擴(kuò)大到病情、診斷和治療方面。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第10條“對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)”。首次明確區(qū)分知情同意權(quán)的主體與代理主體�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”�！肚謾�(quán)責(zé)任法》目前是規(guī)定知情同意權(quán)效力最高的立法文本，該法第55條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。
雖然各部法律的規(guī)定各異，但是根據(jù)《立法法》的規(guī)定，高位階的法律效力優(yōu)于低位階的法律，同位階的法律之間新法優(yōu)于舊法，因此全國(guó)人大常委會(huì)頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》效力優(yōu)于其他法律，即可見(jiàn)知情同意權(quán)的主體首先是患者本人，并非患者家屬。但在特殊情況下，則其近親屬可以代為行使，必須指出的患者近親屬只能是知情同意權(quán)的代理主體，而非實(shí)際享有該權(quán)利。特殊情況包括：民事行為能力受限和特殊行為能力受限。前者為未成年人和不能辨認(rèn)和不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人，由于民事行為能力受到限制，無(wú)法以自身行為享有權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，因而應(yīng)當(dāng)由其近親屬代理行使知情同意權(quán)；后者為疾病狀態(tài)下意識(shí)不清患者和心理脆弱的患者，患者意識(shí)狀態(tài)不清，醫(yī)師無(wú)法直接向患者履行說(shuō)明義務(wù)，心理脆弱患者對(duì)病情望而生畏，無(wú)心情和心理去聆聽(tīng)醫(yī)師的解釋?zhuān)蚨H屬可以代理行使知情同意權(quán)。
制度的正當(dāng)性，其發(fā)生和存在的基礎(chǔ)并不是政治哲學(xué)，而是社會(huì)實(shí)踐和制度競(jìng)爭(zhēng)。這個(gè)制度之所以總體上為中國(guó)患者接受，并不是因?yàn)橹袊?guó)人的愚昧，而是中國(guó)人深厚的社會(huì)洞察力和智慧。法律是基于本地資源對(duì)人類(lèi)某些普遍問(wèn)題以及部分地方問(wèn)題的制度化回應(yīng)。對(duì)我國(guó)知情同意權(quán)立法做歷史回顧可以看出，剛開(kāi)始重視家屬和單位，再到重視患者、家屬，然后才重視患者，體現(xiàn)了從家族主義到社群主義再到個(gè)人主義的發(fā)展過(guò)程，反映了立法機(jī)構(gòu)對(duì)知情同意權(quán)主體經(jīng)歷了不同的認(rèn)識(shí)階段，顯示了逐步強(qiáng)調(diào)患者本人的知情同意權(quán)的立法走向。
(三)說(shuō)明義務(wù)的形式
為了使患者獲得必要的決定自由，醫(yī)師提供的醫(yī)療信息必須使患者能夠理解并且以易于理解的形式告知。說(shuō)明義務(wù)的履行形式包括口頭和書(shū)面兩種形式。語(yǔ)言交流必須以患者能夠理解的語(yǔ)言進(jìn)行，而不能以醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)向患者進(jìn)行說(shuō)明。除了語(yǔ)言方式，醫(yī)師還會(huì)以書(shū)面方式記載說(shuō)明的內(nèi)容與過(guò)程，實(shí)踐中以同意書(shū)為常見(jiàn)。
實(shí)踐中手術(shù)同意書(shū)的法律爭(zhēng)議最大，本文從知情同意角度對(duì)手術(shù)同意書(shū)進(jìn)行了以下界定。
1、手術(shù)同意書(shū)的法律性質(zhì)
�。�1）手術(shù)同意書(shū)是醫(yī)方履行告知說(shuō)明義務(wù)的證明文件。
手術(shù)同意書(shū)是醫(yī)師落實(shí)知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)的證明文件。手術(shù)同意書(shū)主要目的在于醫(yī)師充分的告知患者病情、擬采取的手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)后等情況，然后由患者進(jìn)行權(quán)衡決定是否接受手術(shù)。
�。�2）手術(shù)同意書(shū)是患方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的證明文件。
患者簽署手術(shù)同意書(shū)證明其已知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，意味著其選擇手術(shù)而承擔(dān)相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。受醫(yī)療科技水平及患者自身個(gè)體差異等諸多客觀因素的影響，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以完全避免。如果全部風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)方承擔(dān)勢(shì)必使得醫(yī)方保持過(guò)度謹(jǐn)慎保守，從而使得患者治愈疾病機(jī)率因醫(yī)方害怕承擔(dān)責(zé)任而減少，因此，在患者充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并表示同意的情況下，可使醫(yī)方免責(zé)。但是醫(yī)方因故意或過(guò)失產(chǎn)生的醫(yī)療損害則不屬于免責(zé)的范疇。經(jīng)過(guò)鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方手術(shù)存有過(guò)錯(cuò)，則醫(yī)方仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任，手術(shù)同意書(shū)并不是醫(yī)院的“免責(zé)書(shū)”。
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